SDKI

SLKI

SIKI

Pola Napas Tidak Efektif

Penyebab :

1.     Depresi pusat pernapasan

2.     Hambatan upaya napas (misal nya : nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)

3.     Deformitas dinding dada

4.     Deformitas tulang dada

5.     Gangguan neuromuscular

6.     Gangguan neurologis (misal nya : elektroensefalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang

7.     Imaturitas neurologis

8.     Penurunan energi

9.     Obesitas

10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

11. Sindrom hipoventilasi

12. Kerusakan inervansi diagfragma (kerusakan syaraf C5 ke atas)

13. Cedera pada medulla spinalis

14. Efek agen farmakologis

15. Kecemasan

Pola napas

Kriteria hasil :

• Ventilasi semenit
• Kapasitas vital
• Diameter thorax anterior-posterior
• Tekanan ekspirasi
• Tekanan inspirasi
• Dispnea
• Penggunaan otot bantu napas
• Pemanjangan fase ekspirasi
• Ortopnea
• Pernapasan purses-lip
• Pernapasan cuping hidung
• Frekuensi napas
• Kedalaman napas
• Ekskursi dada

Perawatan sirkulasi

Observasi

·      Periksa sirkulasi perifer (misal nya : nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)

·      Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misal nya : diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)

·      Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik

·      Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi

·      Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi

·      Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera

·      Lakukan pencegahan infeksi

·      Lakukan perawatan kaki dan kaku

·      Lakukan hidrasi

Edukasi

·      Anjurkan berhenti merokok

·      Anjurkan berolahraga rutin

·      Anjurkan mengecek air mandi untuk mengindari kulit terbakar

·      Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika itu perlu

·      Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

·      Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

·      Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (misal nya : melembabkan kulit kering pada kaki)

·      Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

·      Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (misal nya : rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

·      Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan ( misal nya : rasa sakit yang tidak hilang saat istrahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

Manajemen sensasi perifer

Obeservasi

·      Identifikasi penyebab perubahan sensasi

·      Identifikasi penggunan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian

·      Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul

·      Periksa perbedaan panas atau dingin

·      Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

·      Monitor terjadinya parestesia, jika perlu

·      Monitor perubahan kulit

·      Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

Terapeutik

·      Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)

Edukasi

·      Ajurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air

·      Anjurkan penggunaan sarung tangan termal dan bertumit rendah

Kolaborasi

·      Kolaborasi pemberian analgesic, jika itu perlu

·      Kolaborasi pemberiak kortikosteroid, jika itu perlu

SDKI

SLKI

SIKI

Gangguan Ventilasi Spontan

Penyebab :

1. Gangguan metabolisme

2.Kelelahan otot pernapasan

Penyapihan ventilator

Kriteria hasil :

• Kesinkronan bantuan ventilator
• Penggunaan otot bantu napas
• Napas megap-megap (gasping)
• Napas dangkal
• Agitasi
• Lelah
• Perasaan kuatir
• Mesin rusak
• Fokus pada pernapasan
• Napas paradox abdominal
• Diaphoresis
• Frekuensi napas
• Nilai gas darah arteri
• Upaya napas
• Auskultasi suara inspirasi
• Warna kulit

Pemantauan respirasi

Observasi

·      monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

·      monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan ataksik)

·      monitor kemampuan batuk efektif

·      monitor adanya produksi sputum

·      monitor adanya sumbatan jalan napas

·      palpasi kesimetrisan ekspansi paru

·      auskultasi bunyi napas

·      monitor saturasi oksigen

·      monitor nilai AGD

·      monitor hasil x-ray thorax

Terapeutik

·      Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

·      Dekumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

·      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

·      Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu

Dukungan Ventilasi

Obeservasi

·      Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

·      Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

·      Monitor status respirasi dan oksigenasi (missal nya : frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik

·      Pertahankan kepatenan jalan napas

·      Berikan posisi semi fowler atau fowler

·      Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin

·      Beerikan oksigenasi sesuai kebutuhan (missal nya: nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing

·      Gunakan bag-valve mask, jika perlu

Edukasi

·      ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam

·      ajarkan mengubah posisi secara mandiri

·      ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

·      Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika itu perlu